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Formulaire de demande de services des parents/tuteur

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Bonjour et bienvenue à 1Appel1Clic.ca. 1Appel1Clic.ca est là pour aider les enfants, les jeunes et les familles à établir des liens avec les bons services et soins en matière de santé mentale et de toxicomanie lorsqu'ils en ont besoin.

1Appel1Clic.ca est disponible pour aider les nourrissons, les enfants et les jeunes de la naissance à l'âge de 21 ans. Nous desservons certaines régions de l’est de l’Ontario, dont Ottawa, Pembroke, Cornwall, Hawkesbury, ainsi que les régions avoisinantes, y compris les comtés suivants :Lanark, Leeds et Grenville; Stormont, Dundas et Glengarry; Prescott-Russell et Renfrew.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque(*).

  
Coordonnées de parent/tuteur
Quelle est votre méthode de communication préférée?*
Est-il acceptable de laisser un message à ce numéro de téléphone*
Êtes-vous le tuteur légal?*
Cherchez-vous des ressources pour votre enfant ou pour vous-même?*
Données démographiques de l’enfant/adolescent
Les champs de la section ci-dessous se rapportent à l’enfant/l’adolescent qui fait l’objet de vos préoccupations.

(jj/mm/aaaa)

(avec le code de version)

(jj/mm/aaaa)

Sexe*
Pronoms préférés
Identité de genre*
Langue
Langue(s) parlée(s) à la maison (voir liste ci-dessous)*

Dans quelle langue officielle, anglais ou français, souhaitez-vous recevoir les services?*
Êtes-vous à l’aise de parler avec votre fournisseur de soins en anglais ou en français?*
Êtes-vous à l’aise de recevoir des renseignements écrits de votre fournisseur de soins en anglais ou en français?*
Motif de la demande
L’enfant/adolescent qui vous préoccupe a-t-il déjà reçu des services de santé mentale ou de toxicomanie?*
Consentement
Votre enfant/adolescent consent-il à demander de l'aide?*
Consentez-vous à rencontrer quelqu’un pour discuter davantage de vos besoins ou de ceux de l’enfant/adolescent?*
Consentez-vous à recevoir des renseignements par courriel dans le but de coordonner un rendez-vous?*

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (2004), vos renseignements sont gardés confidentiels et autorisés dans le but spécifique de faciliter et de fournir des soins ou selon les exigences de la loi. Veuillez noter que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en communiquant avec 613-260-2360 ou 1-877-377-7775 .

Cette page a été imprimée lundi 15 août 2022 à 11:52:30 PM. Ces documents contiennent de l’information confidentielle concernant votre santé et les soins reçus. Il vous sont remis directement et que pour votre usage personnel et privé. Toute utilization non autorisée est interdite. Si vous avez reçus ces documents en erreur, s’il vous plait nous contacter immédiatement.