Service de réadaptation en milieu scolaire (SRMS) de CHEO

Services d’orthophonie

Télécopieur: 613-738-4853

Téléphone: 613-737-7600, poste 6256

Veuillez noter que les ressources et le soutien offerts par les écoles et les conseils scolaires à l’élève doivent être consultés avant de faire un aiguillage vers les services de réadaptation en milieu scolaire (SRMS). Pour de plus amples renseignements sur le programme de services de réadaptation en milieu scolaire, veuillez visiter le site web des services de réadaptation en milieu scolaire de CHEO

Tous les champs marqués d’un * sont obligatoires.

Renseignements sur l’élève
Coordonnées du parent ou du tuteur (1)
Addresse
Sélectionner le numéro de téléphone privilégié
Langues
Interprète requis?

En partageant l'adresse courriel du parent ou du tuteur, ce dernier comprend qu'il autorise CHEO à communiquer avec lui au sujet des services de réadaptation en milieu scolaire (SRMS). Cette adresse courriel ne sera pas utilisée pour des communications urgentes ou sensibles

Coordonnées du parent ou du tuteur (2)
Addresse
Sélectionner le numéro de téléphone privilégié
Language
Interprète requis?

En partageant l'adresse courriel du parent ou du tuteur, ce dernier comprend qu'il autorise CHEO à communiquer avec lui au sujet des services de réadaptation en milieu scolaire (SRMS). Cette adresse courriel ne sera pas utilisée pour des communications urgentes ou sensibles.

Renseignements sur l’école
École
Placement en classe
Personne à contacter à l'école (1)
L’école doit participer activement au soutien de l’élève pendant qu’il est dans le programme de services de réadaptation en milieu scolaire (SRMS). Les thérapeutes feront des recommandations à l’école qu’elle devra mettre en œuvre. Veuillez indiquer et cocher le nom de la personne qui sera responsable d'assurer les suivis avec le thérapeute.
Veuillez sélectionner l'un des éléments suivants
Personne à contacter à l'école (2) (facultatif)
Veuillez sélectionner l'un des éléments suivants
Attestations

Si l’aiguillage est pour un élève de 7e année ou plus: La source d'aiguillage atteste qu'elle a parlé à l'élève qui est référé, et celui-ci est d'accord avec l'aiguillage vers les services de réadaptation en milieu scolaire (SRMS) et sera réceptif aux recommandations.

Veuillez sélectionner l'un des éléments suivants
Consentement

Je, la source d’aiguillage, ai obtenu le consentement du parent ou du tuteur légal pour effectuer cet aiguillage vers le programme SRMS de CHEO. J’ai examiné avec le parent ou le tuteur légal que les renseignements recueillis, utilisés et divulgués serviront à organiser les services nécessaires dans le cadre du traitement de l’élève à l’école, et que ce consentement peut être retiré à tout moment.

Services d’orthophonie

Difficultés articulatoires et phonologiques
A.1. Impression clinique subjective de la sévérité
Difficultés motrices de la parole
A.2. Impression clinique subjective de la sévérité
Difficultés de fluidité
A.3. Impression subjective de la sévérité (difficultés de fluidité)
Difficultés de voix ou résonnance

Un rapport d’ORL ou de l’équipe de fissures labiales et palatines complétés dans les 6 derniers mois est requis

Cocher s’il s’agit de difficultés avec

Rapport de l’équipe ORL ou fente palatine complété

A.4. Impression subjective de la sévérité
Sections B à E doivent être remplis pour TOUTES les demandes de service
B - Intelligibilité de la parole
C - Impact social
D - Impact émotionnel
E - Impact académique
NOTE: Un rapport d'évaluation en orthophonie complété dans les derniers 12 mois est requis. Veuillez envoyer par télécopieur le rapport et autres documents justificatifs pertinents au 613-738-4853.
Ces documents sont confidentiels et destinés à l’usage exclusif du destinataire. Toute utilisation, divulgation ou distribution non autorisées sont interdites. Tous les résultats de laboratoire de SickKids contenus dans ce dossier médical ont été générés par un laboratoire cliniquement agréé. Le laboratoire n’est pas un laboratoire agréé pour les analyses médico-légales. Les tests effectués par le laboratoire sont destinés à un usage clinique et les résultats ne sont pas destinés à un usage médico-légal. Si vous recevez ces documents par erreur, veuillez les détruire et communiquer immédiatement avec l’expéditeur. Cette page a été imprimée samedi 20 juillet 2024 à 9:37:02 AM.