Formulaire de référence de la clinique de communication suppléante (CCS) de CHEO

À propos de la Clinique de communication suppléante (CCS)

La CCS peut fournir des services de communication aux enfants et aux adolescents (âgés de 0 à 18 ans) qui présentent une capacité d’expression limitée ou dont la parole est difficile à comprendre afin de répondre aux besoins quotidiens à la maison et qui ont de la difficulté à accomplir un travail écrit à la maison. La CCS est désignée comme une clinique de niveau avancé par le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF), qui peut donc prescrire une gamme d’appareils de CSA et obtenir du financement pour la location ou l’achat, selon le cas.

Les renseignements contenus dans ce formulaire nous aideront à déterminer si la CCS est le service le plus approprié pour répondre aux besoins de la cliente ou du client en ce moment. L’admissibilité est fondée sur plusieurs facteurs, dont les capacités actuelles de communication, physiques et visuelles de la cliente ou du client.

Veuillez prendre connaissance des critères d’admissibilité sur le site Web du CHEO avant de procéder: Clinique de communication suppléante (CCS) - CHEO.

J’ai pris connaissance des critères d’admissibilité de la CCS sur le site Web du CHEO
Consentement

J’ai, à titre de source de la demande de services, obtenu le consentement de l’enfant, de la ou du jeune, du parent ou de la tutrice ou du tuteur légal pour effectuer cette demande de services à la CCS du CHEO. J’ai expliqué à l’enfant, à la ou au jeune, au parent ou à la tutrice ou au tuteur légal que les renseignements recueillis, utilisés et divulgués seront utilisés pour déterminer l’admissibilité à une évaluation à la CCS et que ce consentement peut être retiré en tout temps.

Qui remplit ce formulaire de référence?
Renseignements sur l'enfant
L’enfant ou la ou le jeune a-t-il l’un des diagnostics suivants?

Pendant la journée, l’enfant ou la ou le jeune est : (Veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent):

Renseignements sur l’école ou la garderie
Si l’enfant ou la ou le jeune fréquente une école ou une garderie, veuillez fournir les renseignements suivants:
Placement en classe
La tutrice ou le tuteur légal consent-il à ce que la CCS communique avec l’équipe avec l’équipe de l’école ou de la garderie?
Langue de préférence pour l’évaluation
Interprète requis?
L’enfant ou la ou le jeune a-t-il actuellement accès aux services d’orthophonie de l’un des organismes suivants?

Orthophoniste
Veuillez fournir les coordonnées de l’orthophoniste de l’enfant ou de la ou du jeune et énumérer tous les orthophonistes qui s’occupent de lui à l’heure actuelle.
La tutrice ou le tuteur légal consent-il à ce que la CCS envoie un questionnaire à l’orthophoniste de l’enfant ou de la ou du jeune afin d’obtenir des renseignements supplémentaires sur ses capacités et ses besoins en matière de communication?
Veuillez sélectionner, parmi les services suivants, ceux auxquels l’enfant ou la ou le jeune a actuellement accès:

L’enfant ou la ou le jeune utilise-t-il l’un des appareils fonctionnels suivants pour se déplacer?

L’enfant ou la ou le jeune a-t-il des difficultés auditives??
L’enfant ou la ou le jeune a-t-il une déficience motrice ou visuelle grave qui peut limiter sa capacité de pointer des symboles avec un doigt ou la main ou de voir des symboles?
Comment l’enfant ou l’adolescente ou l’adolescent exprime-t-il le « OUI » et le « NON »?

Comment l’enfant ou la ou le jeune communique-t-il?

L’enfant ou la ou le jeune utilise-t-il intentionnellement au moins 20 symboles pour s’exprimer (p. ex. faire un choix, demander quelque chose, exprimer une opinion, etc.)?
L’enfant ou la ou le jeune combine-t-il des symboles? (Par exemple, « plus musique », « aller parc », « manger craquelin », « tout fini voitures »)
L’enfant ou la ou le jeune utilise-t-il des mots verbaux ou parlés?
Si vous avez répondu Oui, veuillez indiquer le pourcentage approximatif de la parole comprise par des partenaires de communication familiers:
Si vous avez répondu Oui, veuillez indiquer le pourcentage approximatif de la parole comprise par des partenaires de communication peu familiers:
L’enfant ou la ou le jeune est-il capable d’épeler ou d’écrire? (Par exemple, épeler son nom, des mots simples [chat, maman ou papa], des phrases courtes ou plus longues)
L’enfant ou l’adolescente ou l’adolescent reçoit-il une aide financière?

Pour toute question concernant ce formulaire, veuillez communiquer avec le 613 737 2757 ou le 1 800 565 4839
Ces documents sont confidentiels et destinés à l’usage exclusif du destinataire. Toute utilisation, divulgation ou distribution non autorisées sont interdites. Tous les résultats de laboratoire de SickKids contenus dans ce dossier médical ont été générés par un laboratoire cliniquement agréé. Le laboratoire n’est pas un laboratoire agréé pour les analyses médico-légales. Les tests effectués par le laboratoire sont destinés à un usage clinique et les résultats ne sont pas destinés à un usage médico-légal. Si vous recevez ces documents par erreur, veuillez les détruire et communiquer immédiatement avec l’expéditeur. Cette page a été imprimée jeudi 05 décembre 2024 à 11:11:47 AM.