Formulaire de référence de l’équipe d’accueil de CHEO

Vous êtes préoccupé par le développement d’un enfant ou d’un jeune? L’équipe d’accueil de CHEO, qui offre maintenant des services carrefours BonDépart, est disponible pour orienter les familles et les médecins vers les soins et les traitements appropriés pour les enfants et les jeunes.

Notre clientèle

L’équipe d’accueil est ici pour aider à orienter les services pour:

  • - les enfants qui ont manqué des étapes importantes du développement, comme s’asseoir ou parler
  • - les enfants et les jeunes qui ont des problèmes de santé physique et cognitive complexes
  • - les enfants et les jeunes ayant des besoins de réadaptation simples, comme un traitement temporaire après une blessure sportive

Les services peuvent varier d’une région à l’autre. L’équipe d’accueil de CHEO aidera les familles à entrer en contact avec les organismes de leur région.

Pour les enfants et les jeunes ayant un diagnostic confirmé, il peut être nécessaire de confirmer le diagnostic pour avoir accès à certains services de CHEO. Une copie du rapport de diagnostic (rempli à l’extérieur de CHEO) peut être envoyée à l'Équipe d’accueil de CHEO par la poste, par télécopieur ou par MyChart. Si vous n’êtes pas en mesure de soumettre un rapport de diagnostic au moment de la référence, l’équipe d’accueil de CHEO vous aidera au moment de l’admission.

Veuillez remplir toutes les sections au mieux de votre connaissance.

Consentement
Le CHEO doit obtenir le consentement d’un parent ou d’un tuteur légal pour traiter cette demande de service
Consentement
Renseignments sur l’enfant
Gendre
Carte en traitement
Langue de service
Interprète requis?
Raison de référence?
Raison de la demande de service (veuillez cocher tout ce qui s’applique)

L’enfant ou le jeune a-t-il l’un des diagnostics suivants

Source de référence
Qui remplit ce formulaire de référence?

Veuillez s'il-vous-plait nous fournir le numéro de téléphone, de fax (si applicable), et l'adresse postale. Si vous êtes un médecin, s'il-vous-plait nous fournir un numéro de facturation.


Les rapports et évaluations peuvent être envoyés à l’équipe d’accueil de CHEO par:
Téléc. : 613.738.4841
Courrier: Équipe d’accueil de CHEO, 395 Chemin Smyth, Ottawa, ON, K1H 8L1
MyChart: visitez notre portail MyChart et remplissez le formulaire de demande d’accès à MyChart.

Pour toute question concernant ce formulaire, veuillez appeler le 613.737.2757 ou le 1.800.565.4839
Ces documents sont confidentiels et destinés à l’usage exclusif du destinataire. Toute utilisation, divulgation ou distribution non autorisées sont interdites. Tous les résultats de laboratoire de SickKids contenus dans ce dossier médical ont été générés par un laboratoire cliniquement agréé. Le laboratoire n’est pas un laboratoire agréé pour les analyses médico-légales. Les tests effectués par le laboratoire sont destinés à un usage clinique et les résultats ne sont pas destinés à un usage médico-légal. Si vous recevez ces documents par erreur, veuillez les détruire et communiquer immédiatement avec l’expéditeur. Cette page a été imprimée vendredi 19 avril 2024 à 11:03:12 AM.