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Accès du parent/tuteur par procuration – SickKids – Moins de 12 ans

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Les demandes d’accès par procuration expirent automatiquement quand le patient atteint l’âge de 12 et 16 ans. Il faut alors placer une nouvelle demande pour le réactiver.

Faites une demande d’accès maintenant en soumettant ce formulaire.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque (*).

Renseignements sur le patient
 
Renseignements aux fins de procuration (p.ex. parent, tuteur)
Lien avec le patient*
Signature
En cliquant sur «Soumettre», je consens à l’utilisation, la divulgation et le partage de renseignements personnels et de renseignements personnels sur la santé par l’intermédiaire du portail MyChart. Je comprends et accepte les modalités et conditions d’utilisation de MyChart, la divulgation de renseignements et la désignation de procuration (le cas échéant) disponibles ici. Nous vous fournirons une copie de ces modalités et conditions d’utilisation sur demande.
Cette page a été imprimée mercredi 01 décembre 2021 à 2:37:12 PM. Ces documents contiennent de l’information confidentielle concernant votre santé et les soins reçus. Il vous sont remis directement et que pour votre usage personnel et privé. Toute utilization non autorisée est interdite. Si vous avez reçus ces documents en erreur, s’il vous plait nous contacter immédiatement.