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Formulaire d’accueil pour soins virtuels du Services des urgences

Tout comme le magasinage en ligne ou le courriel, les soins virtuels comportent des risques inhérents en matière de confidentialité et de sécurité par rapport à l’interception possible ou l’utilisation non intentionnelle d’information sur votre santé ou celle de votre enfant. Nous voulons être certains que vous le comprenez avant d’aller de l’avant. Afin d’améliorer la confidentialité des renseignements personnels, vous devriez également prendre des mesures pour participer à cette rencontre de soins virtuels en milieu privé et ne devriez pas utiliser l’ordinateur/le dispositif de votre employeur ou de quelqu’un d’autre vu qu’ils pourraient être en mesure d’avoir accès à votre information.

Si l’on détermine que vous devez subir un examen physique ou d’autres soins, il se pourrait que vous deviez quand même être évalué(e) en personne. Vous devriez également réaliser que les soins virtuels ne remplacent pas les visites au Service des urgences si vous avez besoin de soins urgents.

Renseignements généraux
Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque (*).
Renseignements généraux*
La visite est pour*
 
Données démographiques
Nom complet (sur la carte-santé)*

Si vous avez choisi «Autre», entrez la langue préférée ici

Pouvez-vous communiquer en anglais pour cette visite vidéo?*

Si vous avez choisi «Non», nous travaillerons pour organiser un médecin bilingue

Contacts d'urgence
Contact principal - Relation*
Contact principal - Est le tuteur ou la tutrice légal(e)?*
Contact supplémentaire - Relation (facultatif)
Contact supplémentaire - Est le tuteur ou la tutrice légal(e)? (facultatif)
Information sur la santé
Ma préoccupation principale aujourd’hui est (cochez l’un des choix suivants)*:

Si vous avez choisi «Autre», entrez la préoccupation principale ici

Unité de poids*
Le poids est-il approximatif ou mesuré?*
Les vaccinations de votre enfant sont-elles à jour?*

Si aucune, entrez «aucune»

Si aucune, entrez «aucune»

Y a-t-il quelqu’un d’autre de malade dans la famille?*
 
Équipe soignante

Si aucune, entrez «aucune»

Antécédents
Avez-vous été en contact avec quelqu’un qui a ou est soupçonné d’avoir la COVID-19?*
Avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada ces deux dernières semaines?*
Votre enfant est-il déjà resté à l’hôpital pendant la nuit?*
Votre enfant a-t-il déjà dû subir une intervention chirurgicale (opération)?*
 
En remplissant le formulaire et en cliquant sur la touche «soumettre», vous reconnaissez la transmission, l’utilisation la divulgation et le partage de renseignements personnels sur la santé par l’intermédiaire du portail MyChart avant votre visite.