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Formulaire d’accueil pour soins virtuels du Services des urgences

Tout comme le magasinage en ligne ou le courriel, les soins virtuels comportent des risques inhérents en matière de confidentialité et de sécurité par rapport à l’interception possible ou l’utilisation non intentionnelle d’information sur votre santé ou celle de votre enfant. Nous voulons être certains que vous le comprenez avant d’aller de l’avant. Afin d’améliorer la confidentialité des renseignements personnels, vous devriez également prendre des mesures pour participer à cette rencontre de soins virtuels en milieu privé et ne devriez pas utiliser l’ordinateur/le dispositif de votre employeur ou de quelqu’un d’autre vu qu’ils pourraient être en mesure d’avoir accès à votre information.

Si l’on détermine que vous devez subir un examen physique ou d’autres soins, il se pourrait que vous deviez quand même être évalué(e) en personne. Vous devriez également réaliser que les soins virtuels ne remplacent pas les visites au Service des urgences si vous avez besoin de soins urgents.

Renseignements généraux
Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque (*).
Renseignements généraux*
La visite est pour*
 
Données démographiques
Nom complet (sur la carte-santé)*
Cette adresse est-elle un logement stable que vous possédez, louez ou dans lequel vous séjournez avec votre famille immédiate?*

Si vous avez choisi «Autre», entrez la langue préférée ici

Pouvez-vous communiquer en anglais pour cette visite vidéo?*

Si vous avez choisi «Non», nous travaillerons pour organiser un médecin bilingue

Contacts d'urgence
Contact principal - Relation*
Contact principal - Est le tuteur ou la tutrice légal(e)?*
Contact supplémentaire - Relation (facultatif)
Contact supplémentaire - Est le tuteur ou la tutrice légal(e)? (facultatif)
Information sur la santé
Ma préoccupation principale aujourd’hui est (cochez l’un des choix suivants)*:

Si vous avez choisi «Autre», entrez la préoccupation principale ici

Unité de poids*
Le poids est-il approximatif ou mesuré?*
Les vaccinations de votre enfant sont-elles à jour?*

Si aucune, entrez «aucune»

Si aucune, entrez «aucune»

Y a-t-il quelqu’un d’autre de malade dans la famille?*
 
Équipe soignante
Avez-vous pu communiquer avec votre fournisseur avant de demander des soins virtuels aux urgences de CHEO?*

Si aucune, entrez «aucune»

Antécédents
Avez-vous été en contact avec quelqu’un qui a ou est soupçonné d’avoir la COVID-19?*
Avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada ces deux dernières semaines?*
Santé Ontario s’intéresse à savoir pourquoi vous choisissez les soins virtuels aux urgences de CHEO aujourd’hui (cochez l’un des éléments suivants)*:

Si "Autre" est sélectionner, ajouter une raison pour avoir choisi les services pour soins virtuels à CHEO.

Cette page a été imprimée mercredi 23 juin 2021 à 7:06:39 PM. Ces documents contiennent de l’information confidentielle concernant votre santé et les soins reçus. Il vous sont remis directement et que pour votre usage personnel et privé. Toute utilization non autorisée est interdite. Si vous avez reçus ces documents en erreur, s’il vous plait nous contacter immédiatement.