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Bonjour et bienvenue à 1Appel1Clic.ca. 1Appel1Clic.ca est là pour aider les enfants, les jeunes et les familles à établir des liens avec les bons services et soins en matière de santé mentale et de toxicomanie lorsqu'ils en ont besoin.

1Appel1Clic.ca est disponible pour aider les nourrissons, les enfants et les jeunes de la naissance à l'âge de 21 ans. Nous desservons certaines régions de l’est de l’Ontario, dont Ottawa, Pembroke, Cornwall, Hawkesbury, ainsi que les régions avoisinantes, y compris les comtés suivants :Lanark, Leeds et Grenville; Stormont, Dundas et Glengarry; Prescott-Russell et Renfrew.

Les partenaires communautaires/fournisseurs de services peuvent faire une demande de service avec le consentement de l’enfant/adolescent et de la famille.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque(*).

    
Information sur la source de référence
Information sur l'enfant/l'adolescent
Les champs de la section ci-dessous se rapportent à l’enfant/l’adolescent qui fait l’objet de vos préoccupations.

(jj/mm/aaaa)

(avec le code de version)

(jj/mm/aaaa)

Sexe*
Pronoms préférés
Identité de genre*
Demande de service pour
Demande pour*
SI ENFANT/ADOLESCENT: Y a-t-il consentement à ce qu'on communique avec l parent/ tuteur au sujet de la possibilité de vous fournir des services par l'entremise de 1Appel1Clic?
Personne avec qui communiquer en cas d'urgence
Personne à contacter en cas d’urgence – Est-ce le tuteur légal?
Langue
Langue(s) parlée(s) à la maison*
Dans quelle langue officielle le client souhaiterait-il recevoir les services?*
Préférence de contact
Quel est le meilleur moyen de joindre l'enfant/l'adolescent/le parent/tuteur?*
Demande de service pour
Le client a-t-il reçu des services en santé mentale et/ou toxicomanie dans le passé?*
Consentement
Le client consent-il à rencontrer quelqu'un pour discuter davantage de ses besoins? (Le consentement est requis d'un adolescent de 12 ans et plus reconnu compétent. Veuillez rappeler à l'enfant/adolescent que son consentement est volontaire et peut être retiré en tout temps au cours de ce processus. Rappeler à l'enfant/adolescent que cette information demeure confidentielle et n'est pas divulguée sans consentement, à l'exception de ce que la loi exige.)*

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (2004), vos renseignements sont gardés confidentiels et autorisés dans le but spécifique de faciliter et de fournir des soins ou selon les exigences de la loi. Veuillez noter que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en communiquant avec 613-260-2360 ou 1-877-377-7775 .

Cette page a été imprimée dimanche 24 octobre 2021 à 4:16:49 AM. Ces documents contiennent de l’information confidentielle concernant votre santé et les soins reçus. Il vous sont remis directement et que pour votre usage personnel et privé. Toute utilization non autorisée est interdite. Si vous avez reçus ces documents en erreur, s’il vous plait nous contacter immédiatement.