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Formulaire de demande de services des enfants/adolescents

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Bonjour et bienvenue à 1Appel1Clic.ca. 1Appel1Clic.ca est là pour aider les enfants, les jeunes et les familles à établir des liens avec les bons services et soins en matière de santé mentale et de toxicomanie lorsqu'ils en ont besoin.

1Appel1Clic.ca est disponible pour aider les nourrissons, les enfants et les jeunes de la naissance à l'âge de 21 ans. Nous desservons certaines régions de l’est de l’Ontario, dont Ottawa, Pembroke, Cornwall, Hawkesbury, ainsi que les régions avoisinantes, y compris les comtés suivants :Lanark, Leeds et Grenville; Stormont, Dundas et Glengarry; Prescott-Russell et Renfrew.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque(*).

  

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(avec le code de version)

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Sexe*
Pronoms préférés
Identité de genre*
Coordonnées de l’enfant/adolescent
Est-il acceptable de laisser un message à ce numéro de téléphone?*
Quelle est votre méthode de communication préférée? *
Personne à contacter en cas d’urgence – Est-ce le tuteur légal?
Langue
Langue(s) parlée(s) à la maison*
Dans quelle langue officielle, anglais ou français, souhaitez-vous recevoir les services?*
Êtes-vous à l’aise de parler avec votre fournisseur de soins en anglais ou en français*
Êtes-vous à l’aise de recevoir des renseignements écrits de votre fournisseur de soins en anglais ou en français?*
Motif de la demande
Avez-vous reçu des services de santé mentale ou de toxicomanie dans le passé?*
Consentement
Consentez-vous à rencontrer quelqu’un pour discuter davantage de vos besoins?*
Consentez-vous à ce que nous communiquions avec votre parent/tuteur pour vous fournir des services par le biais de 1Appel1Clic?*
Consentez-vous à recevoir des renseignements par courriel dans le but de coordonner un rendez-vous?*

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (2004), vos renseignements sont gardés confidentiels et autorisés dans le but spécifique de faciliter et de fournir des soins ou selon les exigences de la loi. Veuillez noter que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en communiquant avec 613-260-2360 ou 1-877-377-7775 .

Cette page a été imprimée dimanche 24 octobre 2021 à 5:20:58 AM. Ces documents contiennent de l’information confidentielle concernant votre santé et les soins reçus. Il vous sont remis directement et que pour votre usage personnel et privé. Toute utilization non autorisée est interdite. Si vous avez reçus ces documents en erreur, s’il vous plait nous contacter immédiatement.