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Formulaire d’aiguillage vers la Planification coordonnée des services

Assurez-vous de remplir ce formulaire en une seule séance de moins de 30 minutes, d’utiliser un navigateur Web à jour (non pas Internet Explorer) et de n’ouvrir aucune autre session dans MyChart. Si vous ne voyez aucune confirmation de soumission (« Votre demande a été soumise »), la soumission a été rejetée. Veuillez fermer la fenêtre du navigateur Web et soumettre de nouveau le formulaire.

Les données personnelles recueillies sur le formulaire en ligne d’aiguillage vers la Planification coordonnée des services (PCS) servent à vérifier nos dossiers de clients actuels et à déterminer l’admissibilité.

Dès réception du formulaire, l’équipe d’accueil procédera à une évaluation des besoins et déterminera l’admissibilité à la Planification coordonnée des services. Ce formulaire fera partie du dossier médical de l’enfant ou de l’adolescent et demeurera confidentiel.

Remarque : si vous soumettez cette demande d’aiguillage au nom d’une famille, d’un enfant ou d’un adolescent, veuillez vous assurer que la famille est au courant de la demande et qu’elle y consent. Le consentement sera revu avec la famille au moment de l’admission.
Source d’aiguillage
Renseignements au sujet de l’enfant/adolescent
Tuteur légal
Tuteur légal
Raison pour laquelle une Planification coordonnée des services (PCS) est demandée