MyChart -

MyChart est un portail internet sécurisé qui a pour but de connecter les patients et les familles avec leur fournisseur par l’intermédiaire de l’appli MyChart ou du portail internet. Il fournit des renseignements utiles tels que les rendez-vous à venir, la plupart des résultats de tests de laboratoire et d’imagerie médicale, les résumés de différents types de visites et bien plus encore!

Les demandes d’accès par procuration expirent automatiquement quand le patient atteint l’âge de 12 et 16 ans. Il faut alors placer une nouvelle demande pour le réactiver.

Faites une demande d’accès maintenant en soumettant ce formulaire.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque (*).

Renseignements sur le patient

Prénom*

Deuxième prénom

Nom de famille*

Numéro de la carte d’assurance maladie de l’Ontario du patient ou numéro du dossier médical (MRN)*

Je ne connais pas mon numéro de dossier médical électronique, que devrais-je faire?

Adresse Ligne 1*

Adresse Ligne 2

Ville*

Province*

Code postal*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Renseignements aux fins de procuration (p.ex. parent, tuteur)

Lien avec le patient*

PèreMèreTuteurAutre

Lien avec le patient (si Autre a été choisi)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom de famille*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Courriel du mandataire*

Numéro de téléphone du mandataire* (ni espace, ni tiret)

Signature

En cliquant sur «Soumettre», je consens à l’utilisation, la divulgation et le partage de renseignements personnels et de renseignements personnels sur la santé par l’intermédiaire du portail MyChart. Je comprends et accepte les modalités et conditions d’utilisation de MyChart, la divulgation de renseignements et la désignation de procuration (le cas échéant) disponibles ici. Nous vous fournirons une copie de ces modalités et conditions d’utilisation sur demande.

Consentement (Taper votre nom au complet)*

Accès du parent/tuteur par procuration – CHEO – Moins de 12 ans