1appel1clic.ca Formulaire en ligne d’un tiers

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Bonjour et bienvenue à 1Appel1Clic.ca.

1Appel1Clic.ca est disponible pour aider les nourrissons, les enfants et les jeunes de la naissance à l'âge de 21 ans. Nous desservons certaines régions de l’est de l’Ontario, dont Ottawa, Pembroke, Cornwall, Hawkesbury, ainsi que les régions avoisinantes, y compris les comtés suivants :Lanark, Leeds et Grenville; Stormont, Dundas et Glengarry; Prescott-Russell et Renfrew.

Les partenaires communautaires/fournisseurs de services peuvent faire une demande de service avec le consentement de l’enfant/adolescent et de la famille.

Veuillez vous assurer de soumettre ce formulaire en une seule fois, en moins de 30 minutes, en utilisant un navigateur Web à jour (autre qu'Internet Explorer) et sans aucune autre session MyChart ouverte. Si vous ne voyez pas de confirmation de soumission (« Votre demande a été soumise »), cela signifie que la soumission a échoué. Veuillez fermer la fenêtre du navigateur Web et soumettre à nouveau.

Un courriel de confirmation sera envoyé à l’adresse courriel de la personne-ressource indiquée dans un délai de deux jours ouvrables. Veuillez communiquer avec info@1call1click.ca si vous ne recevez pas de courriel de confirmation.

Vous devez remplir les champs marqués d’un astérisque(*).

    
Information sur la source de référence
Information sur l'enfant/l'adolescent
Les champs de la section ci-dessous se rapportent à l’enfant/l’adolescent qui fait l’objet de vos préoccupations.

(jj/mm/aaaa)

(avec le code de version)

(jj/mm/aaaa)

Sexe*
Pronoms préférés
Identité de genre*
Demande de service pour
Demande pour*

SI ENFANT/ADOLESCENT: Y a-t-il consentement à ce qu'on communique avec l parent/ tuteur au sujet de la possibilité de vous fournir des services par l'entremise de 1Appel1Clic?
Personne avec qui communiquer en cas d'urgence
Personne à contacter en cas d’urgence – Est-ce le tuteur légal?
Langue
Langue(s) parlée(s) à la maison*

Dans quelle langue officielle le client souhaiterait-il recevoir les services?*
Préférence de contact
Quel est le meilleur moyen de joindre l'enfant/l'adolescent/le parent/tuteur?*
Demande de service pour
Le client a-t-il reçu des services dans le passé?*
Consentement
Le client consent-il à rencontrer quelqu'un pour discuter davantage de ses besoins? (Le consentement est requis d'un adolescent de 12 ans et plus reconnu compétent. Veuillez rappeler à l'enfant/adolescent que son consentement est volontaire et peut être retiré en tout temps au cours de ce processus. Rappeler à l'enfant/adolescent que cette information demeure confidentielle et n'est pas divulguée sans consentement, à l'exception de ce que la loi exige.)*

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (2004), vos renseignements sont gardés confidentiels et autorisés dans le but spécifique de faciliter et de fournir des soins ou selon les exigences de la loi. Veuillez noter que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en communiquant avec 613-737-7600 poste 4821.

Suspected or confirmed eating disorder

Si cette aiguillage concerne un trouble de l’alimentation soupçonné ou confirmé, veuillez répondre aux questions ci-dessous. Veuillez télécopier toute pièce justificative au 613-738-4299.

La hauteur et le poids actuels SONT REQUIS.

Examens effectués

Restrictions (1 = faible à 5 = grave)
Symptômes

Degré de soutien familial (1 = faible à 5 = élevé)
Ces documents sont confidentiels et destinés à l’usage exclusif du destinataire. Toute utilisation, divulgation ou distribution non autorisées sont interdites. Tous les résultats de laboratoire de SickKids contenus dans ce dossier médical ont été générés par un laboratoire cliniquement agréé. Le laboratoire n’est pas un laboratoire agréé pour les analyses médico-légales. Les tests effectués par le laboratoire sont destinés à un usage clinique et les résultats ne sont pas destinés à un usage médico-légal. Si vous recevez ces documents par erreur, veuillez les détruire et communiquer immédiatement avec l’expéditeur. Cette page a été imprimée jeudi 30 octobre 2025 à 11:47:04 AM.